Core estabilización lumbopélvica, faja abdominal?

Los abdominales son el centro de fuerza del cuerpo. Cuando se goza de buena salud, el vientre debe ser sostenido por la “faja natural” abdominal porque interviene en el mantenimiento de la postura consiguiendo una correcta alineación corporal, conservando una alineación corporal correcta aumentará la efectividad del ejercicio, aumentando el rendimiento y disminuyendo el riesgo de lesión. Actúa como fijador y estabilizador del tronco en distintas acciones motrices. En esfuerzos donde levantamos, empujamos y traccionamos resistencias, mantiene la columna como una base sólida, permitiendo que los brazos y piernas realicen el esfuerzo.

En esta zona media, existe también el psoas iliaco. Se prolongan desde las seis últimas vértebras de la zona lumbar de la columna vertebral hasta la parte delantera de las piernas. Estos músculos son los que aproximan el tronco a las piernas al flexionar la cadera. A diferencia de los abdominales su margen de movimiento es muy amplio. Veamos un ejemplo: el clásico ejercicio abdominal tendido supino con las rodillas estiradas. Los músculos abdominales sólo pueden levantar los hombros hasta un ángulo de unos 30º respecto al suelo y, si intentamos elevarlos más, entran en acción los flexores de la cadera. Así concluimos que se potencia principalmente el psoas ilíaco causando gran tensión en la zona lumbar de nuestra espalda llegando incluso al dolor.

Trabajar los músculos del tronco supone hacer algo más que abdominales, el objetivo es conseguir una activación muscular más funcional y global. En este caso tenemos la técnica de CORE la cual abarca a los grupos musculares del tronco, de la pelvis y de las extremidades encargados de la estabilidad de la columna vertebral, cintura pelviana (tronco y abdomen). Ayudan a generar y transferir la fuerza necesaria desde los segmentos mayores a los pequeños del cuerpo durante las actividades y movimientos de este.

Su funcionamiento se basa en un correcto equilibrio de longitud, fuerza y patrones neuromotrices de todas las cadenas cinéticas que permitirá una eficiente aceleración, deceleración y estabilización durante los movimientos.

Los ejercicios, aplicando la técnica de Core, mejoran la fuerza tanto de forma dinámica como sobre todo de forma estática ya que los músculos del tronco tienen una función estabilizadora. Son ejercicios que más que fuerza requieren cierto control postural, sobre todo en el movimiento de la cadera y columna.

El objetivo de los ejercicios de Core son brindar mayor estabilidad y menos riesgos de lesiones posibles logrando movimientos eficientes y seguros, sobre todo en la zona lumbar o espalda baja que suele ser la más propensa a lesionarse durante la práctica de algunos tipos de ejercicios como los abdominales “comunes”, es por ello que éstos se han ido modificando en el tiempo y aplicando nuevas técnicas como la que se acaba de nombrar.

Recuerde que si tiene un buen CORE tendrá mejor estabilidad lumbopelvica y mayor fuerza muscular evitando lesiones o algias musculoesqueléticas que muchas veces requieren descanso y abandono de sus actividades cotidianas.

Diabetes mellitus y fisioterapia

La diabetes mellitus (o diabetes ) es una condición crónica que se desencadena cuando el organismo pierde su capacidad de producir suficiente insulina o de utilizarla con eficacia. La insulina es una hormona que se fabrica en el páncreas y que permite que la glucosa de los alimentos pase a las células del organismo, en donde se convierte en energía para que funcionen los músculos y los tejidos. Como resultado, una persona con diabetes no absorbe la glucosa adecuadamente, de modo que ésta queda circulando en la sangre (hiperglucemia) y dañando los tejidos con el paso del tiempo. Este deterioro causa complicaciones para la salud potencialmente letales.

Hay tres principales tipos de diabetes: la diabetes tipo I, diabetes tipo II y diabetes gestacional . En este caso nos enfocaremos en la diabetes mellitus tipo II por ser la más común con el 90% alrededor del mundo y que suele afectar en gran porcentaje a la persona adulta.

Diabetes tipo II:

La diabetes mellitus tipo 2 es causada por una combinación de la resistencia a la acción de la insulina y un déficit de la secreción de insulina así como una inadecuada respuesta compensatoria a la secreción de insulina. Es la de mayor prevalencia entre ambas.

Fisiopatología:

Diversos procesos patogénicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes mellitus. Estos van desde la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas con la consecuente deficiencia de insulina hasta alteraciones que producen resistencia a la acción de insulina.

SÍNTOMAS:

Los síntomas que suelen aparecer en esta enfermedad se los conoce como “la triada diabética”.

En el síndrome diabético el aumento de la glucosa en la sangre es el elemento principal, pudiendo decirse que la hiperglucemia es la alteración que define humoralmente la diabetes mellitus. Cuando la glucemia sobrepasa el nivel renal de eliminación determina y condiciona la eliminación de glucosa por la orina, o sea la glucosuria. EI exceso de glucosa eliminado exige el aumento del líquido de dilución y esto determina la poliuria. La pérdida de agua por su lado provoca la sed o polidipsia. Por otra parte, la utilización insuficiente de la glucosa por los tejidos como material energético obliga al organismo a recurrir a otras sustancias, consumiendo las reservas de prótidos y de lípidos y aumentando el apetito, lo que deriva en la polifagia. Además la neoglucogenia se realiza utilizando los prótidos ingeridos, así como los tisulares, ocasionando un balance nitrogenado negativo, debilitamiento muscular, astenia y fatigabilidad.

En este encadenamiento de hechos patológicos se van concitando los distintos elementos que constituyen el síndrome diabético. Por otra parte, la movilización excesiva de las grasas por falta del freno insulínico y el consumo exagerado de las mismas, conduce al adelgazamiento y a la cetosis. Los cuerpos cetógenos producidos en exceso no pueden ser totalmente oxidados por los tejidos, ni eliminados del organismo, ni neutralizados por los humores sino parcialmente, lo que determina la acidosis diabética, que constituye la etapa final del desequilibrio metabólico propio de la diabetes

FISIOTERAPIA EN LA DIABETES

La Fisioterapia actúa en el abordaje de la diabetes tanto de manera preventiva como centrándose en su abordaje terapéutico, haciendo énfasis en sus principales complicaciones: neuropáticas, macrovasculares y microangiopáticas.

Con un tratamiento adecuado y apropiado de fisioterapia en el paciente diabéitco se pueden prevenir alteraciones musculoesqueléticas, nerviosas y vasculares. Dependiendo del grado en el que se encuentre el paciente, el plan fisioterapéutico será estructurado para posteriormente ser puesto en marcha, obviamente previo a una evaluación clínica completa del paciente.

Entre la forma de tratamiento generalizado hacia el paciente diabético se puede aplicar lo siguiente: (cada paciente reacciona de una forma distinta porque presenta un organismo distinto).

• Método de Rood: para la estimulación sensitiva a través del cepillado, golpeteo, la vibración, estimulación con frío y estiramiento muscular.
• Movilizaciones activas asistidas (en la mayoría de los casos los pacientes tienen sus sistema musculoesqulético en un estado normal por eso es necesario estimular sus movimientos con una pequeña y casi nula ayuda).
• Estimlación eléctrica: TENS o MENS
• Ultrasonido pulsátil durante cinco minutos para mejorar la circulación, (no se recomienda un tiempo prolongado en la utilización del mismo en personas con cardiopatías o problemas vasculares como trombos o embolias, entre otras)
• Ejercicios de tonicidad muscular, ejercicios isométricos e isotónicos, fortalecimiento muscular.
• Ejercicios en bipedestación, marcha, subir y bajar escaleras.
• Hidroterapia en tiempos cortos para mejorar y favorecer la circulación y el sistema muscular.
• Ejercicios de propiocepción para mejorar la respuesta de sus propioceptores. Utilización de platillos de equilibrio, balón terapéutico, etc.

PRONÓSTICO: el paciente diabético suele tener un buen pronostico siempre y cuando se mantenga con un control medico rigurozo y estricto, seguido de una buena dieta y ejercicios o actividades que mejoren su nivel funcional. 

Aquel paciente que no cumpla con las indicaciones clínicas establecidas puede someterse al riesgo de padecer enfermedades o alteraciones asociadas a esta patología, como: neuropatía diabética, nefropatía, pie diabético, enfermedades vasculares, enfermedad arterial periférica, entre otras. 

NOTA: Cabe recalcar que un plan de tratamiento bien estructurado generará beneficios en el paciente. Los puntos detallados anteriormente fueron de una manera generaliza, siempre es necesario conocer muy bien la enfermedad del paciente y cada caso que se presente, investigar sobre el mismo para dar un correcto manejo.

¿Porque realizar ejercicios hipopresivos en vez de los ejercicios abdominales comunes?

Deben estarse preguntando que son los ejercicios hipopresivos, pues bien, primero que todo se trata de un conjunto de técnicas, basadas en posturas y movimientos rítimicos que logran una disminución de la presión en las cavidades torácica, abdominal y pélvica. Estas fueron creadas por el Dr. Marcel Caufriez que a través de su dedicación a la reeducación uro-ginecológica, se dio cuenta de que la manera de realizar los abdominales tradicionales perjudicaban el suelo pélvico en el post parto, acentuando los problemas de incontinencia urinaria, prolapsos, diástasis. En 1980 las denominó “Aspiración diafragmática” y a partir de ellas se constituyó en laboratorio la conocida “gimnasia abdominal hipopresiva”. El concepto Hipopresivo, hace alusión a la escasez de presión o disminución de la presión intraabdominal. Estos ejercicios ademas de ser posturales, se caracterizan por ser ejercicios respiratorios asociados a un ritmo en particular y gracias a esto, la variación de la presión es positiva tanto en la fase inspiratoria como espiratoria.

El principal objetivo que tienen las técnicas hipopresivas es reducir el perímetro abdominal, aportando mejoras estéticas, posturales y por ende funcionales.

Por lo tanto, los ejercicios hipopresivos nacen como una alternativa a los métodos tradicionales para tonificar la musculatura de la faja lumbopélvica sin presionar las estructuras y órganos internos.

Los ejercicios hipopresivos bien realizados trabajan de manera muy efectiva toda la región abdominal, fundamentalmente los musculos oblícuos y transvesos del abdomen, pero no sólo esto, como su nombre indica, en este tipo de ejercicios; se trabaja la cintura abdominal eliminando la presión intrabdomanal, (ya mencionado), por lo que provoca un efecto de tracción en la región lumbar, así como un fortalecimiento vía refleja de la musculatura del suelo pélvico.

¿Cuáles son los riesgos que puede sufrir una personas al realizar los abdominales comunes?. 

Pues algunos de estos pueden ser:

• Perjudiciales para la mujer ya que aumentan al presión intraabdominal (la presión que hay dentro de nuestro abdomen).
• Perjudicial para la columna lumbar ya que aumenta la presión entre los discos intervertebrales.

ALGUNOS BENEFICIOS AL REALIZAR EJERCICIOS HIPOPRESIVOS

ESGUINCE DE TOBILLO

El esguince de tobillo constituye una de las patologías más frecuentes de todo el sistema musculoesquelético y es considerado la segunda causa de absentismo laboral. El tratamiento de estas lesiones va desde el uso de sesiones de fisioterapia hasta la intervención quirúrgica para la reparación o reconstrucción ligamentosa.

Los esguinces del tobillo resultan del desplazamiento hacia dentro o hacia fuera del pie, distendiendo o rompiendo los ligamentos de la cara interna o externa del tobillo. El dolor de un esguince de tobillo es intenso y con frecuencia impide que el individuo pueda trabajar o practicar su deporte durante un periodo variable de tiempo. Sin embargo, con un tratamiento fisioterapéutico, los esguinces de tobillo en la mayoría de los casos curan rápidamente y no se convierten en un problema crónico. 

MECANISMO DE LESIÓN

Las lesiones de los ligamentos del tobillo pueden dividirse en grados, de modo que se clasifican de la siguiente manera

GRADO I: Es leve, provoca la elongación con desgarros microscópicos. Presenta poca o ninguna inflamación, dolor variable de poca duración y dificultad al caminar variable. (Dependiendo de la sensibilidad de la persona) Pero no lleva al paciente a un estado incapacitante.

GRADO II: Constituye una rotura ligamentosa parcial, tiene inflamación evidente con hematoma posterior, el dolor es importante y se mantiene varias horas.

GRADO III: Ruptura ligamentosa total. Presenta inflamación importante, es rápida y con gran hematoma posterior. El dolor es muy intenso, se puede mantener varios días incluso provocando imposibilidad para caminar.

TRATAMIENTO

En la primera fase del esguince de tobillo se deberá otorgar reposo parcial, no demasiado prolongado, pero sí evitando realizar ejercicios intensos o que conlleven a un sobre-esfuerzo del mismo, lo que podrá realizar son todos aquellos ejercicios de contracción isométrica para evitar la atrofia muscular; también se procederá a la aplicación de hielo durante 24-48 horas para disminuir el edema y evitar el hematoma debido a su efecto vasoconstrictor. Luego realizaremos compresión del segmento mediante la utilización del vendaje ya que éste junto con el hielo ayuda a disminuir la hinchazón (edema). Debe aplicarse de forma regular, de distal a proximal con la suficiente fuerza para que no se caiga. La presión desigual o las áreas descubiertas en cualquier parte de la extremidad pueden hacer que la hinchazón se acumule. Es decir de la siguiente manera:

Por último se utilizará la elevación del miembro afecto, ya que permite que la gravedad trabaje a favor del sistema linfático reduciendo la presión hidrostática, para disminuir la pérdida de líquido. Asimismo, facilita el retorno venoso y linfático por medio de la gravedad.

Una vez que la fase inicial o aguda del esguince de tobillo haya finalizado, se abordará la segunda etapa del tratamiento rehabilitador o fisioterapéutico, constituye en tres pilares fundamentales:

MOVILIZACIÓN: Una vez dismnuida la hinchazón y el dolor, se podrá ejecutar movilizaciones manuales en el tobillo de: flexión plantar, flexión dorsal, inversión y eversión.

FORTALECIMIENTO: La potenciación puede llevarse a cabo, realizando una progresión de ejercicios isométricos a ejercicios isotónicos. Podremos utilizar bandas elásticas para realizar todas las movilizaciones del tobillo pero con ayuda de éstas, así:

También realizaremos ejercicios de punta de pie para potenciar y fortalecer la musculatura posterior de la pierna: sóleo, gastrocnemio, tibial posterior; además de beneficiar al equilibrio de la articulación.

PROPIOCEPCIÓN: Ningún tobillo está bien recuperado después de un esguince o fractura si no se entrena la propiocepción. Recuerdo que la propiocepción hace referencia a la capacidad del cuerpo para detectar el movimiento y posición de las articulaciones, así como el estado de los músculos (diferentes grados de tensión y relajación.), lo cual es imprescindible para responder a esfuerzos, desequilibrios y otras dificultades. En el caso del tobillo es fundamental entrenar la propiocepción para garantizar que la zona esté fuerte, ágil y preparada para responder favorablemente ante estímulos que podrían provocar recaídas o nuevas lesiones.

Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de PARKINSON es una enfermedad degenerativa y progresiva debida a la pérdida de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra del mesencéfalo. Sus manifestaciones son: temblor en reposo, rigidez y enlentecimiento de los movimientos, alteraciones en la postura y en la marchar. La aparición temprana de problemas en la memoria o alucinaciones, no debidas al tratamiento, indica la presencia de demencia con cuerpos de LEWY. Las escalas utilizadas para evaluar el estadio y la gravedad de la enfermedad de Parkinson son: la escala de los estadios Hoehn y Yahr y la escala unificada de calificación de la enfermedad de Parkinson. Aunque todavía no existe un medicamento que tena la evolución de la enfermedad de Parkinson, el tratamiento actual consiste en mejorar los síntomas mediante: la reposición de la dopamina por medio del uso de su precursor (levodopa, L-Dopa), la administración de sustancias que aumentan la actividad dopaminérgica al estimular a sus receptores y la inhibición de las enzimas que destruyen la dopamina como la catecol-O- metiltransferasa.

EPIDEMIOLOGÍA

En los países industrializados, la enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa mas frecuente después de la enfermedad de Alzheimer, que afecta a 1% de la población mayor de 55 años y a 3% mayor de 70 años. La edad promedio de inicio son los 60 años de edad y en 80% de los casos los pacientes desarrollan esta enfermedad entre los 40 y 70 años de edad; solo 5% presentan síntomas antes de los 40 años

ETIOLOGÍA

Aunque se sabe que la alteración patológica que subyace a la enfermedad de Parkinson es la perdida de las neuronas dopaminergicas en el área ventral de la pars compacta de la sustancia negra, aun no se conoce la causa de la enfermedad de Parkinson; en la mayoría de los casos se debe a la interación de factores ambientales y genéticos.

Los mecanismos propuestos como causa de este padecimiento incluyen: el estrés oxidativo, producto del efecto de las especies reactivas de oxigeno (radicales libres y peróxidos). Otros mecanismos propuestos son: disfunción mitocondrial, alteración del citoesqueleto neuronal y del transporte axonal y muerte celular programada.

ESCALAS DE EVALUACIÓN

ESCALA DE ESTADIOS DE HOEHN Y YAHR

Su puntuación va desde cero (no hay signos de enfermedad), uno (enfermedad exclusivamente unilateral), 1.5 (afectación unilateral y axial), dos (afectaciñon bilateral sin alteraciones del equilibrio), 2.5 (afectación bilateral leve con recuperación en la prueba de retropulsión (rpeuba del empujon), tres (afectación bilateral leve a moderada, con inestabilidad postural pero el paciente es independientemente físicamente), cuatro (incapacidad grave, aunque puede caminar o permanecer en pin sin ayuda), hasta cinco (esta en cama o requiere silla de ruedas). Esta escala contenida también en la escala unificada de calificación de la enfermedad de Parkinson.

LA ESCALA UNIFICADA DE CALIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON (UPDRS)

Tiene varios apartados que en su mayoría se califican del 0 al 4: el 0, sin alteraciones y el 4, como un síntoma de mucho deterioro. El apartado I evalúa el nivel de funcionamiento cognitivo, la conducta y el estado de animo. El apartado II comprende las actividades de la vida diaria. El apartado III se encuentra la evaluación del estado motor. El apartado IV contiene las complicaciones de la terapia. Los últimos dos apartado contiene dos escalas: el apartado V cubre los estadios modificados porpuestos por Hoehn y Yahr, y el apartado VIabarca la escala de las actividades de la vida diaria de Schwad y England, (recientemente sometida a revisión por la sociedad de trastornos del movimiento)

CUADRO CLÍNICO

La enfermedad de Parkinson, afección crónica y progresiva, pertenece al grupo de trastornos del movimiento. Sus síntomas claves son: el temblor en las manos, los brazos, las piernas o el maxilar inferior, la rigidez de las extremidades y el tronco, la lentitud de movimientos, la inestabilidad postural o alteraciones del equilibrio, las alteraciones de la marcha. Además de los síntomas motores los pacientes presentan: alteraciones cognitivas, mentales y de la conducta, y alteraciones vegetativas como sialorrea, constipación y seborrea.

Casi el 20% de los pacientes con EP presentan sintomatología incial que no es de tipo motor; los síntomas consisten en fatiga, molestia musculoesqueleticas y depresión. Muchos paciente pasan entre cuatro y ocho años con esta sintomatología, antes de que hagan su aparición los síntomas motores.

1.    Temblor: el temblor característico se observa en reposo y suele comenzar por una mano. La forma más característica es la que afecta al dedo pulgar “en cuenta de monedas”, con una frecuencia de tres a seis por segundo. Sin embargo la relajación completa reduce el temblor y los movimientos voluntarios suelen detenerlo.

2.    Rigidez: consiste en un aumento del tono de las extremidades. La hipertonía puede ser continua o interferida por el temblor. En los pacientes puede existir las “fascies de jugador de póker” (inexpresiva), y al avanzar la enfermedad puede haber alteraciones en el habla (taquifemia o fartulleo) y disfagia por alteraciones musculoesqueléticas.

3.    Bradicinesia: se define como la lentitud tanto en la iniciación como en la ejecución del movimiento, cuyo grado extremo es la acinesia, que es la perdida del movimiento. Las manifestaciones típicas son dismincion en el parpadeo y en las expresiones faciales, reducción o ausencia en el braceo y la ausencia de movimientos asociados en las actividades de la vida cotidiana, al levantarse, moverse y caminar. Las dificultades para inciar la marcha hacen que el paciente tarde en empezarla e incluso se quede “congelado”.

4.    Inestabilidad postural: estos pacientes pierden a menudo el equilibrio, y al andar hacia delante o hacia atrás deben ajustar el CG del cuerpo con objeto de evitar caerse. Esto es lo que se llama marcha festinante. Además, sus reacciones de defensa y enderezamiento son deficientes. Aunque es uno de los signos cardinales.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:

 OBJETIVOS DE FISIOTERAPIA

• Aliviar el dolor.
• Corregir las alteraciones posturales, previniendo la aparición de rigideces articulares.
• Fortalecer la musculatura debilitada. Corregir acortamientos musculares.
• Ganar expresividad y funcionalidad de la musculatura orofacial. Facilitar la deglución y la masticación.
• Mejorar la función respiratoria.
• Mejorar la función intestinal.
• Mejorar el equilibrio y las reacciones posturales.

Por medio de la fisioterapia vamos a tener excelentes resultados si se la lleva de de forma coordinada e individualizada, ya que cada paciente presenta los signos característicos de la enfermedad en maneras distintas; dentro de los puntos que se destacan son los siguientes:

Corregir las alteraciones posturales delante del espejo, el paciente se observara de frente y de perfil para poder apreciar las alteraciones en los planos frontal y sagital, tratamos de realizar una autoconcienciación de la postura errónea y una corrección de la misma a través de estímulos verbales y visuales. Esta corrección debe realizarse durante toda la sesión de Fisioterapia. Además vamos a actuar sobre la postura a través del trabajo muscular, acortando la musculatura elongada (extensores) y estirando la acortada (flexores).

Fortalecer la musculatura debilitada. Corregir acortamientos musculares La debilidad muscular y los acortamientos musculares van a aparecer como consecuencia de la disminución de la actividad, por la rigidez y la hipocinesia. Para prevenir esta atrofia muscular, o en el caso de que ya esté instaurada potenciar la musculatura afectada, vamos a utilizar contracciones isométricas en un principio, para a medida que el paciente progresa utilizar movilizaciones activas contrarresistencia, en carrera externa en la musculatura flexora, que va a estar acortada, y en carrera interna en la extensora

Tratamiento orofacial

• Masoterapia relajante, descontracturante en la musculatura de cuello, hombros y cara. 
• Ejercicios de mímica para aumentar la flexibilidad y ganar expresión. 
• Ejercicios progresivos de masticación y deglución de alimentos, primero líquidos y después sólidos

Reeducación del equilibrio y las reacciones posturales

Para reeducar el equilibrio provocaremos desplazamientos anteroposteriores y laterales, pasivos y activos, progresando desde las posiciones más estables (con mayor base de sustentación) a las más inestables: decú- bito lateral, sedestación, cuadrupedia, de rodillas, posición de caballero, bipedestación y apoyo unipodal

Mejorar la coordinación

Es importante trabajar la motricidad fina en las manos, para prevenir alteraciones como la micrografía y mantener la funcionalidad del paciente en cuanto a actividades de la vida diaria como atarse los zapatos, abrocharse los botones, etc.

Reeducación de la marcha

Los trastornos de la marcha del paciente parkinsoniano son:  

• Indecisión en el primer paso y dificultad en los cambios de dirección.  
• Paso corto y acelerado. 
• Disminución en la altura del paso, no realiza triple flexión: cadera, rodilla, tobillo. 
• Ausencia o inversión del juego talón-punta. 
• Ausencia del braceo.

Para la indecisión en el primer paso y en los cambios de dirección emplearemos estímulos y órdenes enérgicas que mantengan la atención del paciente, pidiéndole que el primer paso lo realice como si tuviera delante un obstáculo que tuviera que evitar; esto facilita un primer paso amplio que anula la vacilación. En los giros daremos las mismas órdenes y además insistiremos en que mantenga en todo momento una separación exagerada de los pies para evitar el entrecruzamiento de las piernas y el riesgo de caídas. Para el paso corto: en paralelas o en marcha libre uso de huellas o bien obstáculos que marquen la longitud del paso. Para la altura del mismo: fundamentalmente con tacos u otros obstáculos con suficiente altura que obliguen a realizar la triple flexión. Ausencia del juego talón punta: descender una rampa (potencia también la corrección de la postura flexa anterior). Ausencia del braceo: trabajo de disociación de cinturas en diferentes posiciones: decúbito supino, sedestación, bipedestación, etc

PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL

La parálisis cerebral infantil es un trastorno neuromotor identificado por primera vez por el Doctor William Little a mitad del siglo XIX. El doctor Little fue director del hospital de Londres y posteriormente fundó el hospital Ortopédico Real. Cuando identifico la PCI la asocio a problemas del parto, ya que entendió que era una afectación motora producida en el período perinatal. Por todo ello, el trastorno fue conocido durante muchos años como síndrome de Little.

El concepto de PCI aunque aceptado hoy día, sigue generando alguna controversia, ya que mientras para unos constituya un síndrome perfectamente delimitado, para otros no es más que un síndrome genérico susceptible de acoger en su seno diversos trastornos motores. Por este motivo, es fácil suponer que la definición de la PCI es tan ambigua o tan concreta como sigue:

“trastorno no progresivo de la movilidad o de la postura que se debe lesión o anomalía del desarrollo del cerebro inmaduro”

A partir de esta definición entendemos que es un trastorno que no se agrava con el paso del tiempo y que su origen se encuentra en un problema durante el desarrollo del cerebro. Si bien esta dfinicion es un puente de partida, no podemos dejar de entender que deja fuera otros factores que inciden sobre la conducta de las personas con PCI, a saber: que por una parte esta definición se deja muy claro que se trata de un trastorno motor, pero que en ningún caso da pie a pensar que la PCI lleva asociados otros trastornos de tipo sensorial, perceptivo y psicológico.

DEFINICION

Se define como un trastorno neuromotor no progresivo debido a una lesión o a una anomalía del desarrollo del cerebro inmaduro.

La parálisis cerebral no permite o dificulta los mensajes enviados por el cerebro hacia los músculos, dificultando el movimiento de éstos. Es un concepto enormemente ambiguo, ya que aunque sea un trastorno motor también lleva asociados otros de tipo sensorial, perceptivo y psicológico. La parálisis cerebral no es progresiva, lo que significa que no se agravará cuando el niño sea mayor, pero algunos problemas se pueden hacer más evidentes.

CLASIFICACIÓN

Según el tipo:

• Espascticidad: aumento exagerado del tono muscular (hipertonía), por lo que hay movimientos exagerados y poco coordinados. Afecta al 70-80% de los pacientes.
• Atetosis: pasa de hipertonía a hipotonía, por lo que hay movimiento incoordinados, lentos, no controlables. Estos movimientos afectan a las manos, los pues, los brazos o las piernas y en algunos casos los muculos de la cara y la lengua, lo que provoca hacer muecas o babear. Los movimientos aumentan a menudo con el estrés emocional y desaparecen mientras se duerme. Pueden tener problemas para coorinar los movimientos musculares necesarios para el habla, (disartria).
• Ataxia: sentido defectuoso de la marcha y descoordinación motora tanto fina como gruesa. Es una forma rara en la que las personas afectadas caminan inestablemente, poniendo los pies muy separados uno del otro.
• Mixta: es lo más frecuente, manifiestan diferentes características de los anteriores tipos. La combinación más frecuente es la de espasticidad y movimientos atetoides.

Según el tono:

• Isotónico: tono normal
• Hipertónico: aumento del tono
• Hipotónico: tono disminuido
• Variable.

Según la parte del cuerpo afectada:

• Hemiplejia o hemiparesia: se encuentra afectado uno de los dos lados del cuerpo.
• Displejía o disparesia: la mitad inferior está más afectada que la superior.
• Cuadriplejía o cuadriparesia: los cuatro miembros están paralizados.
• Paraplejía o parapesia: se encuentra afectado un solo miembro.
• Triplejía o triparesia: se encuentran afectados tres miembros.

Según el grado de afectación:

• Grave: no hay prácticamente autonomía.
• Moderada: tiene autonomía o necesita alguna ayuda asistente.
• Leve: tiene total autonomía

ETTIOLOGIA:

La parálisis cerebral no es una sola enfermedad con una sola causa, sino un grupo de trastornos relacionados entre sí que tienen causas diferentes.

Muchos de los casos de parálisis cerebral no tienen una causa conocida. El trastorno se produce ante un desarrollo anormal o un daño en las regiones cerebrales que controlan la función motora.

Una de las cuestiones más difíciles de resolver cuando hablamos de paralisis cerebral radica en delimitar sus causas. Cuando abordábamos la definición de este trastorno, comentábamos lo difícil que resulta establecer una conceptualización concreta debido a las diferentes manifestaciones que presenta. Teniendo en cuenta este aspecto, se puede señalar que se considera que se produce en los períodos prenatal, perinatal o postnatal, teniendo el límite de manifestación transcurridos los cinco primeros años de vida.

Es muy importante el origen temporal de la parálisis cerebral, ya que desde el momento se du aparición va a acompañar a la persona durante toda su vida. Realmente al consultar la literatura relativa a los orígenes se tienen a situarla en problemas durante el parto, apuntando a la falta de oxígeno como principal factor causante. También es muy frecuente encontrar listas interminables que ofrecen cientos de causas e incluso subdividen están en otras muchas. Hay niños como mayor riesgo de padecer una parálisis cerebral:

Los niños prematuros o que tienen un bajo peso al nacer. El riesgo es más alto entre los niños que nacieron con menos de 2.500 g y entre los niños nacidos con menos de 37 semanas de gestación.

Los bebes de madres que sufrieron hemorragia vaginal durante el embarazo y presencia de excesivas proteínas en la orina.

Los bebés de madres que tuvieron un parto muy difícil, sobre todo en casos de presentación de nalgas. Problemas respiratorios o vasculares en el bebé durante el parto pueden causar daño permanente en el cerebro.

Los bebes que expulsan meconio, lo que significa que estaban formando heces dentro del útero.

Malformaciones congénitas en lugares diferentes del sistema nervioso.

Baja puntuación APGAR es una evaluación numérica que refleja la condición del recién nacido. Para ello, los médicos periódicamente verifican la frecuencia cardíaca del niño, la respiración, el tono muscular, los reflejos y el color de la piel durante los primeros minutos después del parto. Los médicos asignan puntos y cuanto mñas alta se la puntación más normal es el estado del niño. Una baja puntuación después de 20 minutos tras el parto es una importante señal de posibles problemas.

Partos multiples: gemelos, trillizos u otros partos múltiples se asocian a un riesgo más alto de parálisis cerebral.

Hipertiroidismo materno o retraso mental. Es un poco más probable que las madres con alguna de estas condiciones tengan niños con parálisis cerebral.

EPIDEMIOLOGIA

Se presenta en dos de cada 1000 nacidos vivos.

SINTOMAS:

Los pirmeros síntomas comienzan antes de los tres años de edad y suele manifestarse porque al niño le cuesta más trabajo voltearse, sentarse, gatear, sonreir o caminar. Los síntomas varian de una persona a otra.

Los síntomas mas importante son las alteraciones del tono muscular y el movimiento, pero se pueden asociar otras manifestaciones:

Problemas visuales y auditivos

Dificultades en el habla y el lenguaje

Alteraciones perceptivas:

• Agnosias: alteración del reconocimiento de los estímulos sensoriales.
• Apraxias: perdida de la faculta de realizar movimientos coordinados para un fin determinado o perdidad de la comprensión del uso de los objetos ordinarios, lo que da lugar a comportamientos absurdos. Incapacidad para realizar movimientos útiles.
• Distractibilidad
• Diskinesia: dificultad en los movimientos voluntarios.

NIVEL COGNITIVO:

La parálisis cerbral infantil no tiene por qué suponer una afectaciñon a nivel cognitivo, como tradicionalmente se ha creído, lo que ha abierto el camino a intervenciones psicológicas que lo han potenciado. Auqnue algunas personas con paralisis cerebral tienen problemas de aprendizaje, esto no es siempre asi, incluso pueden tener un coeficiente de inteligencia mas alto de lo normal. Aproximadamente un tercio de los niños tienen un retraso mental leve, un tercio tiene incapacidad moderada o grave y el otro tercio restante es intelectualmente normal.

ALTERACIONES VISUALES

El problema visual más frecuente es el estrabismo, (los ojos no están coordinados), que puede necesitar ser corregido con lentes o en los caso más graves, mediante una operación quirúrgica.

Algunos niños pueden tener un defecto que provoca que la parte del cerebro que es responsable de la interpretación de las imágenes que el niño ve, no funcione con normalidad.

COMUNICACIÓN

La capacidad de un niño con parálisis cerebral para comunicarse va a depender fundamentalmente de su desarrollo intelectual, que hay que estimular desde el principio.

EPILEPSIA

Afecta a uno de cada tres niños, es impredecible cuando puede ocurrir, pero puede ser controlada mediante medicación.

DIAGNOSTICO

La identificación temprana de los bebes con parálisis cerebral, les da la oportunidad de desarrollar al máximo sus capacidades. Se debe realizar un examen de la capacidad motora y los reflejos del paciente. Para poder efectuar un diagnostico correcto es necesario realizar.

EXAMEN FÍSICO:

Se deben verificar los síntomas descritos (desarrollo lento, tono muscular anormal y postura irregular), poner a prueba los reflejos del niño y observar la tendencia inicial en cuanto a la preferencia de mano.

EXAMENES DIAGNOSTICO: examen neurológico; evaluación de los reflejos y las funciones cerebrales y motoras

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:
Se requiere fundamentalmente:
Instauración lo más precoz posible, preferentemente durante el primer año de vida.
tratamiento personalizado en base a una valoración individual.

OBJETIVOS:

• Estimulación precoz de movimientos activos voluntarios
• Inhibir las reacciones anormales y favorecer las normales
• Adquirir control y coordinación
• Prevenir deformidades
• Crear en el medio familiar estímulos para el niño

METODOS:

Kinesiterapia

Método Bobath

Método Pohl: busca que el cerebro tome conciencia de cualquier movimiento que realice el paciente. se comienza de manera analítica trabajando un solo musculo, para ir pasando progresivamente a ejercicios mas globales.

Método ROOD: se estimulan las terminaciones nerviosas de la piel mediante percusiones manuales, aplicación de hielo, etc, para provocar contracción y relajación muscular.

Accidente cerebrovascular

El accidente cerebrovascular o ictus representa la tercera causa de mortalidad en los países industrializados y constituye el principal motivo de incapacidad neurológica en los países occidentales.

El ACV engloba todo un conjunto, complejo y variado de signos y sintomas que tienen que ver con el correcto funcionamiento cerebral. Las diversas manifestaciones clínicas, independientemente de su patogenia, se suelen instaurar de forma rápida y repentina, originando en el individuo una discapacidad funcional muy importante, con carácter normalmente muy grave en las formas hemorrágicas.

El ACV puede asentarse en cualquier parte dl SNC, pero tiene especial predilección por ciertas áreas, como las irrigadas por la arteria cerebral media.

Para ser considerado como ACV, las manifestaciones clínicas deben perdurar siempre por un espacio de tiempo superior a las 24 horas. En caso de que el paciente se recupere en el transcurso de las primeras 24 horas tras el episodio, hablamos de ataque isquémico transitorio o AIT, pero no de ACV.

El cerebro tiene un metabolismo exclusivamente aeróbico, por tanto, el mantenimiento de su estructura y su actividad normal requieren de un aporte continuo de oxigeno y glucosa. Si se corta este suministro por espacio de varios minutos se produce un daño permanente.

FACTORES DE RIESGO

El factor de riesgo mas significativo es la hipertensión arterial, pero además caben destacar: la cardiopatía isquémica, la arterioesclerosis, el prolapso de la válvula mitral, el tabaquismo, la diabetes, la hiperlipidemia, el soplo carotideo, un hematocrito elevado, episodios de ataques isquémicos transitorios, el componente hereditario, la píldora anticonceptiva, las malformaciones congénitas arteriovenosas, las enfermedades hematológicas, la drogadicción, los traumatismos, los tumores, las intervenciones quirúrgicas y los procesos de infección, inflamación y degeneración del parénquima cerebral.

Actualmente la mejor medida de tratamiento es la prevención del ACV siempre que sea posible. Dicha prevención va a depender en gran medida del diagnostico precoz de dichos factores de riesgo, su inmediato tratamiento y seguimiento adecuados.

TIPOS DE ICTUS

ACV ISQUEMICO: Se caracteriza porque el flujo sanguíneo, interrumpido de alguna manera, se hace insuficiente y conduce a una situación de infarto cerebral focalizado sobre un área determinada. Las causas mas frecuentes de ACV isquémico son:

·      La obstrucción o taponamiento vascular por trombosis o embolia.

·    La disminución del flujo sanguíneo sistémico, por ejemplo, en caso de parada cardiaca o shock.

ACV HEMORRÁGICO: En este caso la lesión es debida a la extravasación del flujo sanguíneo hacia el parénquima cerebral o el espacio subaracnoideo:

• ·         Hemorragia intracerebral
• ·         Hemorragia subaracnoidea.

FASE REHABILITADORA-TERAPIA FISICA

Primera etapa - introductoria: está dividida en dos fases de trabajo, fase preliminar y la fase básica. En la fase preliminar se trata a los sujetos en el momento agudo de la enfermedad, como forma preventiva de las complicaciones motoras y la facilitación de la recuperación espontánea. En la segunda fase básica con el sujeto que presenta limitaciones en las amplitudes articulares y alteraciones del tono muscular.

Segunda etapa - general: se trabajan actividades encaminadas a la corrección postural y se incluyen ejercicios de fortalecimiento físico, en esta etapa se deben mantener los contenidos de la etapa anterior mientras el paciente los necesite, para evitar deformidades articulares y cambios en el tono muscular.

La tercera etapa - especial: se realizan actividades de equilibrio y coordinación dirigidas a mejorar el control del movimiento corporal en distintos momentos y se inicia el trabajo estático y dinámico de la marcha para facilitar una mejor asimilación de la marcha funcional en la etapa siguiente.

Cuarta etapa - consolidación funcional: se trabajan los aspectos técnicos de la marcha en diferentes condiciones, se incorporan tareas de la vida diaria para facilitarle al paciente su independización y la incorporación a la sociedad con menor grado de dependencia posible de acuerdo a sus posibilidades reales. Los pacientes que llegan a esta etapa deben haber tenido una recuperación en contenido de fuerza coordinación, y equilibrio, necesarios para realizar las actividades propuestas

1ª Etapa - Introductoria

 Esta etapa está dividida en dos fases del tratamiento, que se trabajan según el periodo del desarrollo de la enfermedad, fase preliminar y fase básica. En esta última se realizan todos los contenidos de la etapa en dependencia del estado del paciente.

Fase preliminar

Esta fase se refiere a los contenidos para aquellos pacientes cuya enfermedad está en la fase aguda, la rehabilitación física de los sujetos en esta fase puede determinar el nivel de recuperación funcional del paciente en el futuro, por lo que es necesario comenzar la rehabilitación lo más pronto posible. El objetivo a cumplir en esta fase es:

Prevenir o evitar el desarrollo de cambios en la tonicidad musculares, disminución de la movilidad articular, contracturas, dolores y otras complicaciones.

Contenidos

·         Cuidados posturales en decúbitos.

·         Movilizaciones pasivas de la región afectada.

o    Movilizaciones pasivas para los miembros inferiores.

o    Movilizaciones pasivas para tronco y cabeza.

o    Movilizaciones pasivas para los miembros superiores.

·         Ejercicios activos de los miembros sanos.

·         Instrucción de reconocimiento y movilización autopasiva de la región afectada.

·         Ejercicios respiratorios.

·         Iniciación de la sedestación.

·         Adaptación de la postura en sedestación.

·         Iniciación progresiva a la verticalidad.

·         Adaptación de la postura en bipedestación.

·         Masaje terapéutico.

Fase básica

En esta fase de rehabilitación se continua trabajando con los contenidos de la fase preliminar y se añaden a ella los trabajos con las discapacidades motoras que presentan una alteración en tonicidad muscular y deformidades en las articulaciones, donde los paciente presentan alto grado de dependencia (0 – 40 puntos en la escala de Barthel). Los objetivos específicos a proseguir son:

1.     Normalizar el tono muscular en dependencia de las características que presente el paciente (Hipotonía o hipertonía).

2.     Corregir las deformidades osteomioarticulares.

Contenidos

 Estos ejercicios comienzan en la fase flácida, pero se mantienen durante la fase espástica, mientras el paciente los necesite.

·         Movilizaciones pasivas:

·         Movilizaciones auto-pasivas:

·         Ejercicios activos: asistidos en los segmentos corporales afectados, libres y resistidos en los segmentos sanos.

o    Ejercicios activos para miembros inferiores.

o    Ejercicios activos para tronco y cabeza.

o    Ejercicios activos para los miembros superiores.

·         Ejercicios respiratorios.

·         Masaje terapéutico

2ª Etapa - General

Los contenidos de esta etapa comienzan a aplicarse cuando la evolución del paciente indique que se ha cumplido con los objetivos de la etapa anterior, pero aún refleja debilidad en sostener la postura corporal, movilidad articular y en los contenidos generales de fuerza. Para ello el paciente debe presentar un determinado grado de dependencia (de 45 – 60 puntos en la escala de Barthel). Según las posibilidades del paciente se comienzan con ejercicios en la camilla o colchón, después en sedestación, y por último bipedestación y en los aparatos. Los objetivos a seguir en esta etapa son:

1. Fortalecer la postura y mejorar la movilidad articular.

1. Mejorar la fuerza muscular fundamentalmente en los segmentos corporales afectados.

1. Mejorar el equilibrio y coordinación específicos para la marcha.

1. Mejorar los patrones estáticos y dinámicos de la marcha.

1. Perfeccionar la ejecución de la marcha.

1. Perfeccionar la realización de tareas de la vida diaria.

Contenidos

·         Ejercicios de movilidad articular e integración segmentaria:

o    Ejercicios de movilidad articular para la extremidad superior afectada con integración de la sana.

o    Ejercicios de movilidad articular para la extremidad inferior con integración de la sana.

o    Ejercicios de movilidad articular para el tronco y la cabeza.

o    Ejercicios de movilidad al paciente en forma global.

·         Ejercicios para fortalecimiento:

o    Ejercicios para fortalecimiento de los miembros inferiores.

o    Ejercicios para fortalecimiento del tronco y cuello.

o    Ejercicios para fortalecimiento de los miembros superiores.

·         Ejercicios en barras paralelas y en las espalderas:

o    Ejercicios de corrección postural.

o    Ejercicios de fortalecimiento.

3ª ETAPA - ESPECIAL

 Se inicia el trabajo con los contenidos de esta etapa cuando la condición de la discapacidad del paciente haya superado los objetivos de las etapas anteriores, sin embargo su estado actual refleja la necesidad de equilibrio, coordinación y patrones de locomoción, teniendo un mínimo grado de dependencia (de 65 – 80 puntos en la escala de Barthel), donde el objetivo de la etapa es:

Contenidos

·         Ejercicios en barras paralelas y en las espalderas

o    Ejercicios de equilibrio y coordinación.

o    Ejercicios de patrones de la marcha.

·         Ejercicios con medios auxiliares de la marcha.

o    Ejercicios en andador.

o    Ejercicios con muleta canadiense.

o    Ejercicios con bastón.

    Estos materiales son auxiliares para el entrenamiento de la marcha, dado que en muchos casos los pacientes deben utilizarlos como medios para la marcha después de sufrir alteraciones y trastornos en la locomoción.

4ª Etapa - Consolidación Funcional

Los pacientes que llegan a esta etapa son aquellos que logran más de 80 puntos en la escala de Barthel, que han evolucionado y tuvieron una buena recuperación espontánea. Son los que ahora deambulan con o sin auxilio, están en condición de usar su brazo para sostener y de empuñar algunos objetos si se les colocan en las manos. Sin embargo, aún necesitan de ciertas habilidades. Losobjetivos específicos a cumplir en esta etapa son:

Contenido

·         Marcha funcional.

o    Marcha con recorrido y estaciones de trabajo.

o    Marcha por terreno irregular.

o    Trabajo en la estera eléctrica.

o    Trabajo en escalera.

o    Trabajo de coordinación de brazos y piernas durante la marcha.

o    Trabajo en actividades funcionales.

Tareas de la vida diaria

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